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BMC Women's Health Band 22, Artikelnummer: 522 (2022) Diesen Artikel zitieren

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Die Behandlung gestationaler trophoblastischer Neoplasien (GTN) ist eine der Erfolgsgeschichten in der medizinischen Onkologie. GTN in der Kaiserschnittnarbe ist eine seltene Entität, aber die meisten Fälle müssen aufgrund chemoresistenter Läsionen und/oder massiver Blutungen mit einer Hysterektomie oder einer lokalen Resektion der Uterusläsion behandelt werden. Wir stellen eine Patientin mit postmolarem GTN in der Kaiserschnittnarbe vor, die nicht-invasiv mit ultraschallgeführtem hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) behandelt wurde, um die Gebärmutter und die Fruchtbarkeit zu erhalten.

Bei einer 32-jährigen Frau wurde nach einer partiellen Blasenmole ein GTN mit geringem Risiko (FIGO-Stadium I: 2 prognostischer Score) diagnostiziert. Der 5. Zyklus der Chemotherapie wurde wegen anhaltender Lebertoxizität und eingeschränkter ovarieller Reservefunktion unterbrochen. Die Uterusläsion blieb jedoch bestehen (Durchmesser der verbleibenden Uterusläsion in der Kaiserschnittnarbe: 2,0 cm). Daher wurde eine ultraschallgesteuerte HIFU-Behandlung durchgeführt. Während der HIFU-Behandlung wurde eine signifikante Graustufenveränderung beobachtet. Zur Beurteilung der Wirksamkeit der Ablation wurden Farbdoppler-Ultraschall und kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS) durchgeführt. Die Farbdoppler-Sonographie zeigte ein Verschwinden des Vaskularitätssignals und CEUS zeigte keine Perfusion in der Läsion in der Kaiserschnittnarbe. Die Gebärmutterläsion war einen Monat nach der HIFU-Behandlung offensichtlich geschrumpft. Der Menstruationszyklus setzte 48 Tage nach HIFU wieder ein. Die HIFU-Behandlung verringerte die Anzahl der Chemotherapie-Zyklen und nach 4 Monaten war die GTN-Läsion vollständig verschwunden. Der Patient zeigte nach der Nachuntersuchung nach 58 Monaten keine Anzeichen eines Rezidivs.

Ultraschallgesteuertes HIFU kann eine sinnvolle Alternative zur Läsionsresektion bei GTN in der Kaiserschnittnarbe bei Patienten sein, die eine Chemoresistenz zeigen oder für eine Chemotherapie nicht geeignet sind. Es besteht das Potenzial, die verbleibende Gebärmutterläsion nichtinvasiv zu entfernen, um die Gebärmutter und die Fruchtbarkeit zu erhalten und perioperative Risiken einer Läsionsresektion, insbesondere akuter Blutungen, zu vermeiden.

Peer-Review-Berichte

Gestationale trophoblastische Neoplasie (GTN) ist ein solider Tumor, der bei Patienten mit typischen klinischen, labortechnischen und radiologischen Merkmalen ohne histologischen Nachweis diagnostiziert werden kann [1]. GTN in der Kaiserschnittnarbe ist ein spezieller Subtyp, über den bisher nur bei 45 Patienten berichtet wurde [2,3,4,5,6,7,8,9]. Die Chemotherapie ist die primäre Behandlung für GTN in der Kaiserschnittnarbe. Allerdings wurden während der Chemotherapie bei bis zu 71 % der Patienten aufgrund chemoresistenter Läsionen und/oder akuter Blutungen eine Hysterektomie und eine lokale Resektion uteriner Läsionen durchgeführt [2].

Aufgrund der ähnlichen Läsionslokalisation und des Blutungsrisikos können die erfolgreichen Behandlungserfahrungen bei der Kaiserschnitt-Narbenschwangerschaft (CSP) dabei helfen, die Behandlungsstrategie für GTN in der Kaiserschnitt-Narbe zu beeinflussen. Nach der Vorbehandlung mit Uterusarterienembolisation (UAE) oder hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) ist das hysteroskopische Verfahren ein sicheres und wirksames Verfahren zur Behandlung von CSP [10, 11]; Die berichteten Raten übermäßiger Blutungen (> 500 ml) und Hysterektomie betrugen 1,66 % bzw. 0,28 %. Die kombinierte UAE-hysteroskopische Diodenlaseroperation ist ohne Anästhesie und Zervixdilatation durchführbar und sicher [12].

HIFU ist eine nicht-invasive Behandlung, bei der der Mechanismus der therapeutischen Wirkung thermische und Kavitationseffekte beinhaltet [13]. Viele Studien haben die Wirksamkeit und Sicherheit von HIFU bei der Behandlung solider Tumoren wie Prostatakrebs [14], Lebertumoren [15], rezidivierendem Eierstockkrebs und metastasierten Beckentumoren [16] usw. gezeigt. Die verfügbaren Erkenntnisse deuten darauf hin, dass HIFU als fruchtbarkeitserhaltende Behandlung für Frauen mit Uterusmyomen in Betracht gezogen werden kann. Es wurde gezeigt, dass diese Patientinnen eine vollständige Schwangerschaft ohne größere perinatale Komplikationen oder zusätzliche geburtshilfliche Risiken erreichen [17, 18]. Auch bei Patienten mit submukösen Leiomyomen, bei denen die HIFU-Ablationsenergie in unmittelbarer Nähe des Endometriums liegt, können gute Schwangerschaftsergebnisse erzielt werden.

In diesem Fallbericht stellen wir eine Patientin mit GTN in der Kaiserschnittnarbe vor, die erfolgreich mit HIFU unter Erhalt der Gebärmutter und Fruchtbarkeit behandelt wurde. Darüber hinaus überprüfen wir die einschlägige Literatur und untersuchen den Wert von HIFU als praktikable fruchtbarkeitserhaltende Alternative zur invasiven Läsionsresektion.

Eine 32-jährige Frau mit einem früheren Kaiserschnitt entwickelte postmolaren GTN. Sie klagte über Ausbleiben der Menstruation seit 68 Tagen und unregelmäßige Vaginalblutungen seit 10 Tagen. Die Uterusgröße entsprach der 12. Schwangerschaftswoche und der Beta-Human-Choriongonadotropin-Spiegel (β-hCG) betrug 265.954 IE/l. Die Patientin wurde zunächst einer Gebärmutterentleerung unterzogen und die Diagnose einer partiellen Blasenmole wurde durch eine histopathologische Untersuchung bestätigt. Die erneute Uterusentleerung erfolgte eine Woche später und die dritte Uterusentleerung drei Wochen später aufgrund des Anstiegs des β-hCG-Spiegels. Einen Monat später wurde sie als Fall von postmolarem GTN an unser Krankenhaus überwiesen, wobei der β-hCG-Spiegel bei jeder der drei aufeinanderfolgenden Messungen über einen Zeitraum von zwei Wochen, von 13 bis 2017, einen Anstieg von ≥ 10 % aufwies 27. Februar 2017 (Abb. 1). Die Patientin hatte keine weiteren Symptome wie unregelmäßige Vaginalblutungen, Bauchschmerzen, Husten, Hämoptyse oder Kopfschmerzen. Es gab keine sichtbare Läsion im unteren Genitaltrakt. Der β-hCG-Spiegel betrug 15.094 IU/L. Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens und die transvaginale Sonographie (TVS) zeigten die Uterusläsion in der vorderen Kaiserschnittnarbe. Die Größe der Gebärmutterläsion betrug 2,8 cm. Das Thorax-CT war normal. Es wurde die Diagnose eines GTN mit geringem Risiko (FIGO-Stadium I: 2 prognostischer Score) gestellt.

Veränderungen des β-hCG-Spiegels im Serum nach der anfänglichen Uterusentleerung einer partiellen Blasenmole. β-hCG, menschliches Beta-Choriongonadotropin; UE, Uterusentleerung; GTN, trophoblastische Gestationsneoplasie

Wir verwendeten EP (Etoposid, Cisplatin) alle 3 Wochen, da der Patient allergisch gegen Methotrexat war und Dactinomycin in unserem Krankenhaus nicht verfügbar war. Nach drei Chemotherapiezyklen normalisierte sich der hCG-Wert wieder. Der 5. Zyklus der Chemotherapie wurde wegen anhaltender Lebertoxizität (Tabelle 1) und Schädigung der ovariellen Reservefunktion (Tabelle 2) unterbrochen. Die Gebärmutterläsion blieb jedoch bestehen (Größe der verbleibenden Gebärmutterläsion: 2,0 cm) (Abb. 2A). Daher wurde eine ultraschallgeführte HIFU-Behandlung mit einem fokussierten Ultraschall-Tumortherapiesystem (Modell JC200, Chongqing Haifu Medical Technology Co. Ltd., Chongqing, China) durchgeführt. Der Patient wurde in Bauchlage auf dem HIFU-Tisch gelagert, wobei die vordere Bauchdecke mit entgastem Wasser in Kontakt kam. Ein entgaster Wasserballon wurde zwischen der Bauchdecke und dem Schallkopf platziert, um den Darm zu komprimieren und aus dem Schallweg zu schieben. Es wurde eine Punktbeschallung eingesetzt und die Leistung zwischen 300 und 400 Watt eingestellt. Die Beschallungszeit betrug 320 s und die abgegebene Energie 122.000 J. Während der HIFU-Behandlung wurde eine signifikante Graustufenänderung beobachtet. Zur Beurteilung der Wirksamkeit der Ablation wurden Farbdoppler-Ultraschall und kontrastverstärkter Ultraschall (CEUS) durchgeführt. Die Farbdoppler-Sonographie zeigte ein Verschwinden des Gefäßsignals und CEUS zeigte keine Perfusion in der Uterusnarbenläsion (Abb. 3). Einen Monat nach der HIFU-Behandlung wurde festgestellt, dass die Gebärmutterläsion einen Durchmesser von 1,0 cm hatte. Die Leberfunktion hatte sich wieder normalisiert (Tabelle 1), zusammen mit einer Verbesserung der Eierstockreservefunktion (Tabelle 2). Ihr Menstruationszyklus setzte 48 Tage nach HIFU wieder ein. Bei der 4-monatigen Nachuntersuchung nach HIFU wurde festgestellt, dass die Gebärmutterläsion vollständig verschwunden war (Abb. 2B). Die Hysteroskopie zeigte keine Läsion in der Kaiserschnittnarbe und keine Anzeichen einer intrauterinen Adhäsion. Bei der Nachuntersuchung 58 Monate nach der HIFU zeigte der Patient keine Anzeichen eines Rezidivs.

Ultraschallgesteuerte HIFU-Behandlung. Während der Operation war eine klumpige Graustufenveränderung zu beobachten (A), während der Gefäßfluss verschwand und der kontrastmittelverstärkte Ultraschall unmittelbar nach der Operation keine Perfusion der Uterusläsion zeigte (B)

MRT der Uterusläsion vor der HIFU-Behandlung (A) und nach der HIFU-Behandlung (B). Sagittales T2-Bild, das die uterine Läsion von GTN in der Kaiserschnittnarbe zeigt (A). 4 Monate nach der HIFU-Behandlung wurde nur ein Kaiserschnitt-Narbendefekt beobachtet (B). MRT, Magnetresonanztomographie; HIFU, hochintensiver fokussierter Ultraschall; GTN, trophoblastische Gestationsneoplasie

Die korrekte Primärdiagnose ist der Eckpfeiler der Behandlung von GTN in der Kaiserschnittnarbe und kann schwere Komplikationen wie massive Blutungen und Uterusperforationen verhindern [2,3,4,5,6,7,8,9]. Abnormale Vaginalblutungen, ein Anstieg des β-hCG-Spiegels und typische Bildgebungszeichen im TVS und MRT können die Diagnose einer GTN in der Kaiserschnittnarbe erleichtern [1, 2]. Allerdings kann die Primärdiagnose einer GTN in der Kaiserschnittnarbe in manchen Fällen schwierig sein. In einer Studie mit 31 Fällen [2] war die Primärdiagnose bei 11 (35 %) Patienten falsch oder unklar.

In der vorliegenden Studie war der Patient asymptomatisch. TVS zeigte eine Raumforderung im Uterus mit umgebendem Gefäßfluss. Die MRT zeigte die Größe und den Ort der Raumforderung sowie der angrenzenden Bereiche, insbesondere des Kaiserschnitt-Narbendefekts. Die MRT ist unser bevorzugtes bildgebendes Verfahren zur Diagnose von GTN in der Kaiserschnittnarbe.

Es wurde gezeigt, dass ein früherer Kaiserschnitt einen starken Risikofaktor für das Auftreten von postmolarem GTN und invasiven Muttermalen darstellt [19]. In der vorliegenden Studie wurden vor dem Anstieg des β-hCG-Spiegels zwei Uterusentleerungen durchgeführt. Wir glauben, dass die Invasion des Gewebes rund um den Kaiserschnittnarbendefekt während der Gebärmutterentleerung die Entwicklung von GTN in der Kaiserschnittnarbe induziert haben könnte.

Die Chemotherapie ist die primäre Behandlung für GTN in der Kaiserschnittnarbe. Aufgrund des dünnen Myometriums an dieser Stelle ist es jedoch schwierig, eine Gebärmutterläsion im Bereich der Kaiserschnittnarbe zu absorbieren. Darüber hinaus kommt es leicht zu einer Chemotherapie-Resistenz, aber die Kombination einer Chemotherapie mit einer Hysterektomie oder einer lokalisierten Uterusläsionsresektion kann eine gute Prognose erzielen. Laut einer Studie von Wang wurden bei 18 (58 %) bzw. 4 (13 %) Patienten eine komplementäre Hysterektomie und eine lokalisierte Uterusläsionsresektion durchgeführt, hauptsächlich aufgrund chemoresistenter Läsionen [2]. Eine Frau erlebte vier Rückfallepisoden und starb 39 Monate nach der ersten laparoskopischen Resektion der Uterusläsion an einer Tumorprogression. Unter den 45 gemeldeten Fällen von GTN in der Kaiserschnittnarbe wurde bei 24 (53 %) Patientinnen eine Hysterektomie durchgeführt und bei 21 (47 %) Patientinnen blieb die Gebärmutter erhalten [2,3,4,5,6,7,8,9 ]. Der Erhalt der Gebärmutter hilft, die Fruchtbarkeit zu erhalten, und zwei von vier Frauen, die versuchten, schwanger zu werden, wurden schwanger [2]. Aufgrund des dünnen Myometriums in der Kaiserschnittnarbe und der extrem starken Vaskularisierung des GTN muss die Resektion lokalisierter Uterusläsionen aufgrund massiver intraoperativer Blutungen möglicherweise in eine Hysterektomie umgewandelt werden [3]. Neben dem Risiko einer massiven Blutung ist die Möglichkeit eines Rückfalls ein Hauptanliegen bei der Entscheidung für eine lokale Resektion einer Uterusläsion. Von den 21 Patienten mit Uterusretention wurden 8 Patienten einer lokalisierten Uterusläsionsresektion unterzogen [2, 3, 8, 9], 1 Patient einer hysteroskopischen Resektion, 1 Patient einer laparoskopischen Resektion und 1 Patient einer transabdominalen Resektion, während über den chirurgischen Ansatz nicht berichtet wurde für 5 Patienten. Bei einem anderen Patienten wurde nach einer hysteroskopischen Läsionsresektion ein trophoblastischer Tumor an der Plazentastelle diagnostiziert und er unterzog sich anschließend einer Hysterektomie [3]. In den beiden Fällen mit hysteroskopischer Resektion wurde aufgrund von Blutungsbedenken präoperativ eine UAE durchgeführt. Dies könnte der Grund dafür sein, dass bei Patienten, die sich einer lokalen Läsionsresektion unterzogen hatten, keine massiven Blutungen auftraten.

Obwohl es keinen klaren Konsens über die Wirkung von UAE auf die Fruchtbarkeit gibt, kann UAE zu einer Beeinträchtigung der Eierstockreserve und schweren intrauterinen Adhäsionen führen [20,21,22]. UAE wird nicht als erste Wahl für Patienten empfohlen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten. Mehrere große Studien haben die Sicherheit von HIFU bei der Behandlung gutartiger Uterustumoren nachgewiesen [23, 24]. Im Vergleich zu den Vereinigten Arabischen Emiraten beeinflusst HIFU die Eierstockfunktion nicht durch Veränderungen des Anti-Müller-Hormonspiegels (AMH) [20, 25].

HIFU wurde als adjuvantes chirurgisches Verfahren bei GTN mit Chemoresistenz oder Rezidiv eingesetzt [26]. Eine Kombination von HIFU mit Chemotherapie erwies sich bei GTN als wirksam, da sie nicht nur den hCG-Spiegel, sondern auch Uterusläsionen reduzieren kann. Es gibt jedoch keine langfristigen Ergebnisse. In der vorliegenden Studie musste die Chemotherapie wegen Arzneimitteltoxizität abgebrochen werden. Unter Berücksichtigung der Erwartungen der Patientin an zukünftige Fruchtbarkeit und minimalem Trauma für die Patientin wurde HIFU anstelle einer lokalen Läsionsresektion oder Hysterektomie durchgeführt, um die verbleibende Uterusläsion zu behandeln. Die Wirksamkeit von HIFU kann durch CEUS unmittelbar nach dem Eingriff anhand der Veränderung der klumpigen Graustufen, des Verschwindens des Gefäßflusses und der fehlenden Perfusion der Uterusläsion beurteilt werden. Wenn das HIFU-Verfahren wirkungslos war, wird bald eine Hysterektomie oder eine lokale Resektion der Uterusläsion gewählt. Bei unserer Patientin verbesserte sich die ovarielle Reservefunktion und die Leberfunktion normalisierte sich nach Beendigung der Chemotherapie. Einen Monat nach HIFU hatte sich die Gebärmutterläsion deutlich von 2 cm auf 1 cm verringert, wobei das Volumen auf 1/8 reduziert war. Die Gebärmutterläsion verschwand innerhalb von 4 Monaten, was mit einem zuvor gemeldeten Fall übereinstimmt [26]. Die rasche Erholung der Menstruation und die Befunde der Hysteroskopie deuten darauf hin, dass keine Schädigung des Endometriums und keine intrauterine Adhäsion vorliegt. Auch die relativ lange Nachbeobachtungszeit von 58 Monaten bestätigte die Wirksamkeit und Sicherheit von HIFU. Somit kann HIFU bei solchen Patientinnen dazu beitragen, die Gebärmutter und die Fruchtbarkeit zu erhalten. Nach unserem Kenntnisstand ist dies die erste Studie, die über die Behandlung von GTN in der Kaiserschnittnarbe mit HIFU berichtet. Bei dieser Patientin verhinderte HIFU nicht nur die Notwendigkeit einer lokalisierten Resektion der Uterusläsion, sondern trug auch dazu bei, die Anzahl der Chemotherapien zu verkürzen.

Ultraschallgesteuertes HIFU kann eine praktikable Alternative zur Läsionsresektion bei GTN in der Kaiserschnittnarbe bei Patienten sein, die eine Chemoresistenz zeigen oder für eine Chemotherapie nicht geeignet sind. Es hat das Potenzial, die verbleibende Uterusläsion nichtinvasiv zu entfernen, den Uterus und die Fruchtbarkeit zu erhalten und perioperative Risiken einer Läsionsresektion, insbesondere akute Blutungen, zu vermeiden. HIFU trug dazu bei, die Anzahl der Chemotherapien zu reduzieren, und bei der Langzeitbeobachtung wurde kein Rückfall beobachtet.

Die Autoren befürworten Datentransparenz.

Gestationsbedingte trophoblastische Neoplasie

Fokussierter Ultraschall mit hoher Intensität

Kontrastverstärkter Ultraschall

Beta-humanes Choriongonadotropin

Magnetresonanztomographie

Transvaginale Sonographie

Embolisation der Gebärmutterarterie

Anti-Müller-Hormon

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Die Autoren danken dem nicht-invasiven und mikroinvasiven Labor für Gynäkologie, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, für die Unterstützung. Die Autoren danken Professor Lian Zhang für seine Anleitung während der gesamten Behandlung.

Die Arbeit wurde vom Bureau of Science and Technology Nanchong City unter der Grant-Nr. unterstützt. (19SXHZ0338). Finanzierungsquellen spielten keine Rolle bei der Gestaltung der Studie, der Analyse und Interpretation der Daten, dem Verfassen des Berichts oder der Entscheidung, sie zur Veröffentlichung einzureichen.

Staatliches Schlüssellabor für Ultraschall in Medizin und Technik, College of Biomedical Engineering, Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, Volksrepublik China

Dacheng Qu, Qiuling Shi und Zhibiao Wang

Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering, Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, Volksrepublik China

Dacheng Qu & Zhibiao Wang

Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, angegliedertes Krankenhaus des North Sichuan Medical College, Nanchong, 637000, Volksrepublik China

Dacheng Qu, Yan Chen, Jing Jiang und Honggui Zhou

Nicht-invasives und mikroinvasives Labor für Gynäkologie, angegliedertes Krankenhaus des North Sichuan Medical College, Nanchong, 637000, Volksrepublik China

Dacheng Qu & Honggui Zhou

School of Public Health and Management, Chongqing Medical University, Chongqing, Volksrepublik China

Qiuling Shi

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DQ, ZW und HZ haben den Großteil der Untersuchung und Datenanalyse entworfen und das Manuskript geschrieben; JJ führte eine HIFU-Behandlung durch; YC trug zur Datenkuratierung bei; DQ und QS trugen zur Interpretation der Daten und Analysen bei. Alle Autoren haben das Manuskript gelesen und genehmigt.

Korrespondenz mit Honggui Zhou oder Zhibiao Wang.

Da der Patient zeitnah behandelt werden muss, wurde auf die Genehmigung der Studie durch das Institutional Review Board verzichtet. Vom Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Für die Veröffentlichung dieses Fallberichts und aller begleitenden Bilder wurde vom Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

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Nachdrucke und Genehmigungen

Qu, D., Chen, Y., Jiang, J. et al. Langzeitergebnisse der ultraschallgesteuerten fokussierten Ultraschallablation bei gestationsbedingter trophoblastischer Neoplasie in der Kaiserschnittnarbe: ein Fallbericht. BMC Women's Health 22, 522 (2022). https://doi.org/10.1186/s12905-022-02114-0

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Eingegangen: 12. Juni 2022

Angenommen: 05. Dezember 2022

Veröffentlicht: 15. Dezember 2022

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-022-02114-0

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